Esclerose Múltipla - Terapêutica

Em primeiro lugar é importante referir que não existe uma cura para a Esclerose Múltipla (EM). A terapêutica que tem vindo a ser aplicada em doentes com esta patologia tem como objectivo atenuar ou retardar determinados sintomas da EM. Muitos doentes não estão em nenhum regime terapêutico farmacológico, uma vez que os efeitos secundários dos fármacos utilizados são graves e apresentam risco para o doente, competindo assim ao médico e ao farmacêutico avaliar o risco-benefício da terapêutica para cada doente/caso.

A terapêutica pode então ser dividida em três:

1. Terapêutica dos surtos;
2. Terapêutica destinada a modificar a história natural da doença;
3. Terapêutica sintomática.

Terapêutica dos surtos

Num episódio agudo os fármacos normalmente aplicados são os corticosteróides. Estes fármacos são potentes anti-inflamatórios e imunossupressores. São fármacos que mimetizam hormonas produzidas pela glândula supra-renal em situações de stress que visam a regulação do metabolismo, da função cardiovascular, do crescimento e da imunidade. Vão assim encurtar o período de duração e reduzir a severidade do surto, não afectando as sequelas que possam resultar deste.

Sendo fármacos que actuam em diversas vias hormonais, ao serem administrados estamos a aumentar significativamente a concentração destas hormonas no nosso organismo. Deste modo, há uma desregulação e consequentemente muitos efeitos secundários (aumento da glicémia, debilidade muscular, alterações no comportamento, osteoporose, úlcera péptica, supressão supra-renal, entre outros).

Estes fármacos devem ainda ser usados com especial cuidado em doentes que apresentem úlcera péptica, cardiopatia ou hipertensão com insuficiência cardíaca, doenças infecciosas como a varicela e a tuberculose, psicoses, diabetes, osteoporose e glaucoma.

Terapêutica destinada a modificar a história natural da doença

Os fármacos utilizados neste tipo de terapêutica são fármacos imunomoduladores que vão actuar regulando a componente auto-imune da doença. Ou seja, vão tentar controlar o ataque que o organismo está a fazer ao seu próprio sistema nervoso. Mais uma vez, devido à sua acção sistémica, são fármacos que apresentam muitos efeitos secundários associados.

Interferão beta

É uma citocina produzida no nosso organismo que tem como função regularizar a resposta imunitária T dependente, promovendo a transformação de linfócitos Th1 e Th2. Reduzem a frequência e a severidade dos surtos e o número de novas lesões também diminui. No entanto, é ineficaz no controlo da fase progressiva da doença uma vez instalada, e não está provado que a terapêutica precoce possa atrasar significativamente o início da progressão.

No mercado existem duas formas: interferão beta-1A e interferão beta-1B. Apresentam como reacções adversas sintomas do tipo gripal, confusão mental, nervosismo, reacção no local de injecção, alterações no hemograma e hipersensibilidade. São contra-indicados na gravidez, durante o aleitamento e em doentes com insuficiência renal. É preciso especial atenção na administração a doentes com estados depressivos.

Acetato de Glatirâmero

Polipéptido sintético que mimetiza a mielina. O seu mecanismo de acção ainda não é bem conhecido, mas pensa-se que actua por modificação dos processos imunológicos que intervêm na fisiopatologia da EM. São particularmente eficazes na prevenção de surtos na EM recorrente-reminente, não havendo no entanto benefícios nas formas progressivas da doença.

O seu principal efeito secundário é reacção no local de injecção. No entanto, imediatamente após a injecção pode surgir vasodilatação, dor no peito, dispneia ou taquicardia. Deste modo, o doente terá que ser vigiado durante a primeira auto-injecção e nos trinta minutos seguintes.

Terapêutica Sintomática

O doente com EM apresenta frequentemente múltiplos sintomas neurológicos que podem ser tratados, levando a um aumento na sua qualidade de vida. A fisioterapia apresenta um grande papel neste ponto, uma vez que permite o fortalecimento muscular, o treino de marcha, a obtenção/adaptação da postura e do equilíbrio do indivíduo, entre outros. Outros aspectos que podem ser treinados/ensinados com vista ao aumento do bem-estar do doente são uma adequada adaptação a canadianas ou cadeira de rodas, a prevenção de escaras, a auto-algaliação e a utilização correcta de órtoteses (dispositivo ou aparelho destinado a corrigir, estabilizar ou modificar uma função muscular, esquelética ou neurológica).

Bibliografia:

• KATZUNG et al, Basic and Clinical Pharmacology, McGrawHill Ed., 10ª edição, 2006;
  
• Pimentel, J.; Ferro, J.; Neurologia - Princípios, Diagnóstico e Tratamento; Lidel, Lisboa 2006;
• Prontuário Terapêutico 8, Infarmed, Março de 2009.
  

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Esclerose Múltipla

A Esclerose Múltipla (EM) ou Esclerose em placas é uma patologia inflamatória crónica do Sistema Nervoso Central (SNC) de etiologia desconhecida, embora evidências apontem para um mecanismo auto-imune subjacente. É uma doença desmielinizante, que se caracteriza por inflamação e destruição selectiva da mielina do SNC, sendo que o Sistema Nervoso Periférico não é atingido.

A EM atinge o SNC com focos dispersos nos hemisférios cerebrais, com especial predomínio na substância branca periventricular, tronco cerebral, cerebelo e medula espinhal. A ordem comum de aparecimento das lesões é: medula espinhal, tronco cerebral e hemisférios cerebrais.

Em termos anatomopatológicos a doença caracteriza-se por:
• Lesões focais da substância branca (placas)
• Desmielinização e axónios relativamente preservados nas lesões mais recentes
• Gliose (formação de cicatrizes) e perda neuronal nas lesões mais antigas
• Infiltrados inflamatórios perivasculares

As manifestações da doença variam desde uma forma benigna a uma doença rapidamente progressiva e incapacitante, sendo a grande causa de incapacidade em adultos jovens.
A EM é uma doença do adulto jovem, estando a idade de início normalmente entre os 20 e os 40 anos, com o pico do diagnóstico na terceira década de vida (as manifestações são raras antes dos 15 e depois dos 60 anos). É mais frequente nos caucasianos, excepcional nos ciganos, índios americanos e esquimós, e tem, provavelmente, uma etiologia multifactorial para a qual contribuem aspectos individuais (genéticos) e factores ambientais ainda não identificados.


Nos doentes com EM existem subpopulações de células T auto-reactivas contra determinados antigénios existentes na mielina do SNC, sendo activadas por factores ainda desconhecidos que podem incluir superantigénios, infecções virais ou o próprio stress. Desta forma originam-se células Th1 activadas, que penetram no SNC, activando mecanismos imunitários que perpetuam a inflamação, criando as condições para a apoptose e morte dos oligodendrócitos e neurónios.

Pode-se então considerar três graus de lesão:
• Inflamação – defeito transitório, remissão espontânea
• Desmielinização – defeito permanente, com flutuações induzidas pelo calor; recuperação potencial, nunca completa, através de remielinização pelos oligodendrócitos
• Perda neuronal – defeito permanente, sem flutuações, sem recuperação potencial
A inflamação e a desmielinização são responsáveis pelos episódios de exacerbação da doença e os efeitos residuais que daí resultam, enquanto que a perda axonal explica a evolução progressiva da EM, condicionando uma incapacidade cumulativa e irreversível. Com a passagem do tempo a díade inflamação-reparação tende a diminuir e a neurodegeneração tende a aumentar.

O aspecto mais relevante da clínica da EM é a sua grande variabilidade. A doença pode evoluir de uma forma recorrente-remitente (por surtos, que se sucedem no tempo com periodicidade variável, geralmente um surto a cada dois anos), primariamente progressiva (progride desde o início, sem que haja individualização de surtos), secundariamente progressiva (evolução inicial recorrente-remitente, por surtos, mas depois entra numa fase progressiva) ou remitente-progressiva ou transicional (evolução insidiosa e progressiva desde o início, pontuada, no entanto, por surtos de agravamento muito bem individualizados).

Em cerca de 85% dos casos o início da doença verifica-se pela sua forma recorrente-remitente. Um surto caracteriza-se por sinais e sintomas que traduzem a presença de múltiplos focos de inflamação do SNC e desmielinização. Os sintomas instalam-se durante alguns dias e estabilizam dentro de 4 semanas, regredindo parcial ou totalmente. Um surto não é induzido pelo calor ou por febre, dura mais de 24 horas e estende-se por um período de 4 a 6 semanas, sendo que todos os sinais e sintomas neurológicos que surjam ao longo de um mês fazem parte do mesmo surto. Os surtos podem incluir novos sinais e sintomas ou consistir num agravamento de sinais pré-existentes.

O quadro clínico da EM divide-se em sinais e sintomas típicos (aparecem por lesão na substância branca, sendo mais precoces na doença) e atípicos (aparecem por lesão na substância cinzenta, surgindo em fases mais tardias da patologia).
Os sinais típicos incluem a Nevrite Óptica (constitui um surto inicial em 35% dos casos e cerca de 60% dos doentes experimentam um episódio ao longo da sua evolução), nistagmo, diplopia (causada maioritariamente por paralisia do VI par craniano, muito sugestivo de EM), vertigens, fraqueza (um dos primeiros sintomas em 48% dos doentes), espasticidade, sintomas e sinais sensitivos (inaugurais em 31% dos doentes), disfunção vesical ou sexual.
Os sintomas/ sinais atípicos incluem afasia, hemianópsia, atrofia grave da massa muscular, ataxia e demência, entre outros.


A EM é uma doença imprevisível e com prognóstico difícil de estabelecer individualmente. A incapacidade que a caracteriza resulta essencialmente de dois factores:
• Defeito cumulativo que resulta das sequelas de surtos sucessivos
• Evolução progressiva da doença, a qual irá determinar a severa incapacidade que os doentes com EM poderão vir a experimentar.

A incapacidade pode ser avaliada segundo uma escala, que se denomina EDSS – Expanded Disability Status Scale (com pontuação entre 0 e 10, atribuída pelo exame neurológico dos diferentes subsistemas funcionais). Aos 10 anos de doença é atingido um patamar EDSS de 5, em que o doente consegue percorrer 200 metros sem assistência, mas tem limitações no desempenho de um dia de trabalho. Aos 15 anos de doença atinge um EDSS de 6,5, necessitando de apoio bilateral constante. Aos 29 anos de doença atinge um EDSS de 7, necessitando de cadeira de rodas para se mobilizar.


A gravidez exerce um efeito protector na doença, com um menor número de surtos. Pelo contrário, no puerpério há uma maior susceptibilidade de sofrer surtos de exacerbação.

O diagnóstico de EM implica a demonstração da existência de duas ou mais lesões da substância branca do SNC disseminadas no espaço e no tempo e a exclusão de situações que possam apresentar um quadro clínico semelhante. Recorre-se a elementos clínicos, nomeadamente à história clínica e ao exame neurológico, e a dados fornecidos pelos exames complementares de diagnóstico, mais concretamente da Ressonância Nuclear Magnética (permite confirmar o diagnóstico de EM e compreender a sua história natural), dos Potenciais Evocados Multimodais (visuais, auditivos e somatossensitivos) e dos exames laboratoriais (imunoelectroforese do LCR).

Bibliografia
Pimentel, J.; Ferro, J.; Neurologia - Princípios, Diagnóstico e Tratamento; Lidel, Lisboa 2006

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Sistema Nervoso - Overview

Como em qualquer sistema que desempenhe diversas funções, é essencial que exista um sistema que controle e coordene o todo de maneira a que no final o resultado seja positivo e produtivo. No caso do organismo humano, esse sistema controlador e coordenador é o Sistema Nervoso e o resultado será o equilíbrio entre todos os outros sistemas e a manutenção da vida.

O Sistema Nervoso divide-se em dois grandes grupos: o Sistema Nervoso Central (SNC) e o Sistema Nervoso Periférico (SNP).

Sistema Nervoso Central

O SNC é constituído pelo encéfalo (cérebro, cerebelo e tronco cerebral) e medula espinhal.

O cérebro divide-se em dois hemisférios com funções diferenciadas. Na maioria da população, o hemisfério esquerdo é responsável pela aptidão verbal, enquanto o direito actua ao nível da aptidão espacial, sendo também que cada hemisfério controla o movimento do lado oposto do corpo. Este órgão é constituído por massa branca e massa cinzenta. A cinzenta encontra-se externamente e designa-se por córtex cerebral. Este é constituído por quatro lobos com diferentes funções: parietal, frontal, occipital e temporal.

O cerebelo divide-se me dois hemisférios e tem como funções a manutenção do equilíbrio do indivíduo e o controlo dos seus movimentos voluntários.

A medula espinhal encontra-se dentro dos ossos da coluna vertebral. Ao contrário do cérebro, apresenta massa branca na sua parte externa e massa cinzenta no seu interior. É dela que parte e chega a maioria dos nervos do sistema nervoso periférico.

Sistema Nervoso Periférico

O SNP é composto por uma Divisão Aferente (nervos sensitivos) e por uma Divisão Eferente (Sistema Nervoso Somático e Sistema Nervoso Autónomo). Os seus nervos partem ou do encéfalo (12 Nervos Cranianos) ou da medula espinhal (31 Nervos Raquidianos).

Nota: Cada plexo envolve vários nervos. Formam uma espécie de rede que irá inervar determinada área.

A Divisão Aferente é constituída por nervos sensitivos, os quais trazem informação dos receptores sensitivos ao SNC, de modo a que esta seja integrada e possa ocorrer uma resposta.

A Divisão Eferente é constituída por nervos somáticos e nervos autonómicos. Os nervos somáticos inervam os músculos esqueléticos, enquanto os nervos autonómicos inervam músculos lisos, cardíacos, glândulas e outros órgãos internos. São estes que vão levar a informação do SNC até ao órgão efector, de maneira a que se dê a resposta.

Exemplo de estimulação-integração-resposta:

Quando nos picamos com uma agulha no dedo, os receptores sensitivos do dedo vão desencadear estímulos nervosos. Estes estímulos vão chegar ao SNC, onde vão ser integrados e descodificados. Depois disto, o SNC envia um outro estímulo nervoso. Este irá chegar ao local efector (neste caso o dedo), através de nervos eferentes, desencadeando-se uma resposta: vamos desviar o dedo da agulha.

O Neurónio

A estrutura base deste sistema é o neurónio. Esta célula tem como principal função a transmissão de informação, tornando-se assim possível a “comunicação” entre os diferentes órgãos e o “centro controlador” do organismo. Esta transmissão dá-se através de impulsos nervosos resultantes de alterações no potencial de membrana da célula, o que gera uma corrente eléctrica ao longo do axónio. No fim do axónio são libertados neurotransmissores para a fenda sináptica e estas moléculas vão desencadear uma resposta na célula pós-sináptica: caso esta seja outro neurónio, vão desencadear um novo estímulo para que a transmissão continue; caso seja uma célula efectora, a mensagem é descodificada e a “ordem” enviada é executada.

Doenças que afectam este sistema:

Várias são as doenças que afectam o Sistema Nervoso, a maior parte delas bastante complexa e pouco compreendidas. Alguns exemplos são a doença de Alzheimer, a doença de Parkinson, a esclerose lateral amiotrófica, as quais serão abordadas em publicações posteriores.

Bibliografia:

VANDER, e outros, Fisiologia Humana - Os mecanismos das funções corporais, 9ª Edição, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2006

SANTOS, José Martins dos, e outros, Anatomia Geral - Moreno, 2ª Edição, 2003

NETTER, Frank H., Atlas of Human Anatomy

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