Litíase Biliar -Terapêutica

Os ácidos biliares e os seus conjugados são os principais constituintes da bílis. Estes são esteróides naturais que são sintetizados no fígado partindo do colesterol. Os principais efeitos dos ácidos biliares ao nível fisiológico são a indução do fluxo biliar, a inibição retroactiva da síntese do colesterol e a sua eliminação, facilita a dispersão e a absorção de lípidos e vitaminas lipossolúveis. Após a secreção na bílis, os ácidos biliares são amplamente reabsorvidos no intestino, cerca de 95%, voltando ao fígado sendo, novamente, secretados na bílis.
Os ácidos biliares foram inicialmente utilizados de modo terapêutico para a dissolução de cálculos na vesicula biliar, sendo apenas efectivos para casos de cálculos de colesterol radiotransparentes, não calcificados, com um diâmetro inferior a 2 cm e em vesiculas funcionais.
A eficácia, de uma terapia com ácidos biliares, é maior em doentes não obesos e quando os cálculos são múltiplos e de pequenas dimensões. A terapêutica deve ser prolongada (1 a 2 anos), sendo aconselhada terapêutica de manutenção para evitar recidivas.
A bílis de doentes com cálculos de colesterol é super saturada, o que predispõe para a formação de cálculos. A super saturação de colesterol pode resultar do aumento da sua excreção biliar ou da diminuição dos ácidos biliares e da lecitina. A diminuição do "pool" de ácidos biliares pode ser modificada com terapêutica de substituição.
No mercado existem 2 fármacos que vão ao encontro deste tipo de terapêutica (antilitiásico biliar), ambos são Medicamentos sujeitos a receita médica: o ácido quenodesoxicólico e o ácido ursodesoxicólico.

O ácido quenodesoxicólico (ácido quénico) aumenta a solubilidade do colesterol e permite dissolver cálculos já formados. O ácido quénico determina o aumento da secreção intestinal de sais e água pela parede intestinal, pelo que a diarreia é efeito lateral frequente. A flora bacteriana intestinal converte o ácido quénico em ácido litocólico que é hepatotóxico. Se a elevação de transaminases for inferior a 2 vezes o valor normal, as alterações são usualmente transitórias e reversíveis, com a suspensão da terapêutica.
O ácido ursodesoxicólico (ácido úrsico) tem "menor afinidade de membrana": não determina aumento das transaminases, não induz secreção fluída pelo intestino e não causa diarreia.

Apesar da extensa informação sobre estes dois fármacos, o seu verdadeiro interesse na terapêutica da litíase biliar é muito controverso; quando avaliada a pequena população susceptível de beneficiar, esta necessitará de terapêutica prolongada, com elevada incidência de recidivas 5 anos após a suspensão (50%). A identificação dos doentes em risco e a limitação do emprego de fármacos que aumentam a concentração de colesterol e a prevalência de calculose é provavelmente mais rentável em termos de risco/benefício (estrogénio, clofibrato, etc.).
Juntamente com esta terapêutica deve-se administrar fármacos para o alívio dos sintomas, hidratar bem o doente e efectuar antibioticoterapia de largo espectro, uma vez que devido ao fluxo diminuído de bílis (estase) pode haver uma colonização e infecção da Vesícula e vias biliares.
Nos casos em que, não há diminuição da litogenicidade da bílis nem dissolução dos cálculos já formados, recorre-se a uma Colecistectomia, sendo este um procedimento cirúrgico de primeira linha, por via laparoscópica (minimamente invasivo e através duma pequena incisão no umbigo) ou pela via aberta (utilizada há décadas) para se retirar a vesícula biliar e os cálculos ou tumefacções neoplásicas, melhorando o fluxo biliar. Após a excisão da vesícula, não há perdas de função significativas para o doente a longo prazo.

Bibliogafia:
GOODMAN AND GILMAN, As bases da farmacologia da terapêutica, McGrawHill, 10ªedição, 2005, USA
Prontuário Terapêutico 2010, Ministério da Saúde, 2010, Portugal

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Lítiase Biliar

Muitos de nós já conhecemos ou ouvimos falar de alguém que teve “pedra na vesícula” e para além da dor abdominal intensa e do funcionamento ineficaz do tubo digestivo, ficamos sem saber muito bem o que aquela doença implica. Surgem questões como: “Donde veio a pedra? O que é a vesícula? Como é que nós estamos protegidos desta doença? Para que serve esta maquinaria toda? Porque é que algumas avós trazem as pedras num frasquinho quando voltam do hospital?

A denominação médica para o termo comummente utilizado e engraçado “pedra na vesícula” é Litíase Biliar: Litíase significa formação de cálculos, do grego lithos; e Biliar indica estar associado à Bilís. A Bilís é uma mistura líquida de um conjunto de secreções hepáticas (Água, Electrólitos - sódio, cálcio, magnésio, bicarbonatos, cloretos- e outras substâncias de degradação metabólica como a bilirrubina conjugada e ácidos biliares) que tem como função auxiliar a digestão, mais especificamente emulsionando os lípidos (envolvendo as moléculas de gordura para serem mais facilmente digeridas).
O fígado produz então a bílis e esta é acumulada na Vesícula Biliar, estrutura que funciona como um reservatório de bílis, em forma de pêra e que se situa na fosseta cística da face inferior do fígado, pelo que tem um espaço próprio por baixo do fígado para encher. No seu devido momento a vesícula biliar irá contrair-se e libertar o seu conteúdo para o Duodeno através das Vias Biliares, sendo esta libertação regulada por como a colecistoquinina ou gastrina.

Naturalmente o nosso organismo garante que não há desequilíbrios na bílis e tem na Vesícula características histológicas especificas da mucosa biliar que impedem a formação dos cálculos. Quando há alterações na composição da bílis e se apresenta uma concentração exagerada de um dos componentes (como por exemplo o cálcio) ou na eventualidade de ocorrer um processo fisiopatológico que altere a sua mucosa biliar (o revestimento interno protector) da Vesícula, podem formar-se os cálculos, através de fenómenos de nucleação e precipitação, ocorrendo a Litogénese. Estes cálculos (as vulgares “pedras”) são cálculos de colesterol ou cálculos pigmentares, consoante a sua natureza química. Apesar desta diferenciação a sua manifestação clínica é praticamente idêntica.

Com todos estes conceitos esclarecidos surge a questão: “Como é se manifestam estes cálculos depositados no individuo? Quais são os sinais e os sintomas?” Para responder a esta questão partimos da função da bílis como interveniente na digestão e correlacionamos com o conhecimento anatómico. Desde logo a Lítiase Biliar é assintomática em mais de 60% de pessoas com cálculos biliares, pelo que se deve ao facto da formação do cálculo ser gradual.

No que toca à anatomia das vias biliares ajuda pensar num tubo com obstruções de diferentes tamanhos: o seu calibre vai diminuindo progressivamente desde a vesícula até ao duodeno e vão ocorrer alterações no fluxo. As implicações dependem das dimensões do cálculo, do local onde se fixou e do calibre desse canal. Cálculos relativamente pequenos não interferem com a função biliar nem provocam dor. Podem mais tarde aumentar e causar dor ou podem estagnar o desenvolvimento e serem assintomáticos toda a vida. Apenas existem manifestações quando o cálculo desenvolve dimensões necessárias e se deposita numa porção em que perturba a função normal.
Podemos então observar o aspecto do Fígado, anteriormente (que é como se descreve anatomicamente algo que se observa de frente) e observamos junto ao bordo anterior, aquele que se apresenta oblíquo, a vesícula biliar, a pequena bolsa verde.

Na sua segunda imagem onde vemos a face inferior, ou seja, na face que se encontra escondida neste primeira imagem, conseguimos encontrar o nosso objecto de estudo, as vias biliares e a vesícula biliar.

Por fim, observamos na terceira imagem estas estruturas separadas do fígado. Conseguimos identificar os canais hepáticos direito e esquerdo que se juntam no canal hepático (proveniente do fígado) e o canal cístico (proveniente da vesícula biliar) que formam o canal colédoco, terminando este na 2ª porção do duodeno.

Assim, um cálculo formado na vesícula biliar pode tomar diferentes tamanhos e depositar-se na própria vesícula. Pode soltar-se, e uma vez que o calibre do canal se estreita, pode interromper desde logo o canal cístico ou pode ser de dimensões mais reduzidas e chegar ao canal colédoco ou ainda percorrer todas as vias biliares e chegar mesmo ao duedeno. Em cada uma destas situações a sintomatologia será diferente.

Sintomatologia
Cólica Biliar
- Dor intensa e constante com períodos de exacerbação
- Duração: entre 1 e 24 horas
- Localização: hipocôndrio direito(região inferior às costelas direitas) e pigastro(inferiormente ao osso Esterno), com irradiações possíveis, mas não obrigatórias, para a região dorsal e escapulo-umeral homolateral(região do ombro do lado direito)
- Outros sinais: náuseas e vómitos
- Podem surgir vários episódios consecutivos
- Sintomatologia pode aliviar de forma espontânea ou devido a
terapêutica, mas a dor regressa com alguma periodicidade
- Exame objectivo: normal
Esta dor ocorre devido à distensão da via biliar, cujo canal cístico está obstruído por um cálculo. Este órgão distendido contrai-se contra o obstáculo, provocando dor. A contracção seguida de distensão que provoca, de forma reflexa, náuseas e vómitos. Dor, náuseas e vómitos são então os três sintomas que levam o doente ao médico. Pode evoluir para uma colecistite aguda.

Colecistite Aguda (inflamação da Vesícula)
- Dor constante e intensa
- Duração: persiste além das 24 horas
- Localização: hipocôndrio direito e epigastro, com irradiações possíveis,
mas não obrigatórias, para a região dorsal e escapulo-umeral homolateral
- Outros sinais: náuseas e vómitos
- Sintomatologia não é resolúvel espontâneamente nem com terapêutica médica conservadora
- Exame objectivo: febre (inflamação e infecção que advêm da presença
do obstáculo mecânico); dor à palpação abdominal no hipocôndrio
direito e que se exacerba quando o paciente inspira (o fígado desloca
com ele a vesícula biliar e esta, por sua vez, contacta com o peritoneu
parietal - sinal de Murphy - que indica comprometimento peritoneal).
Cólica biliar que não curou espontâneamente ou que não cedeu à terapêutica médica. Neste caso acrescentou-se aos sintomas de que o doente se queixava, alguns sinais de uma fase mais avançada evidenciados no exame objectivo.

Colecistite Crónica Calculosa
Situação em que o doente tem episódios consecutivos de cólica biliar e/ ou colecistite aguda. A terapêutica médica pode ser eficaz, sendo que esta é temporária e no espaço de semanas ou meses o doente volta a ter novo episódio.
Portanto são três entidades distintas, com sintomatologia diferenciada mas que se podem suceder com a evolução da doença, com o agravamento dos efeitos dos cálculos.

Coledocolitíase-Colangite
Ocorre com a deslocação do cálculo para fora da vesícula com deposição na via biliar principal, canal colédoco comum, impedindo todo o fluxo da bílis, proveniente directamento do fígado ou acumulada na vesícula. A Coledocolitíase-Colangite pode ser causada também por tumefacções neoplásicas que obstruam o canal colédoco. Tem como manofestações:
- Dor de aparecimento súbito
- Localização: hipocôndrio direito e epigastro, com irradiações possíveis,mas não obrigatórias, para a região dorsal e escapulo-umeral homolateral
- Outros sinais: náuseas e vómitos (pelo mecanismo de dilatação da víscera oca)
- Icterícia Obstructiva
- Colúria – coloração especialmente escura da urina que se deve ao aumento da presença de bilirrubina conjugada e solúvel; em casos de icterícia muito extrema, pode ir até à coloração do vinho do porto
- Fezes acólicas – a obstrução do colédoco impõe o impedimento do ciclo normal enterohepático da bílis e da chegada da bílis ao tubo digestivo, o que dá origem à acolia das fezes (fezes muito claras) por ausência de pigmentação, sendo que esta pigmentação se deve em grande parte aos metabolitos que o tracto gastrointestinal recebe através da bílis

Métodos complementares de diagnóstico
Para auxiliar o Médico no diagnóstico existem exames laboratoriais que corroboram Litíase e os seus processos inflamatórios associados. Ao contrário de muitas outras situações, não se pode recorrer apenas à clínica, e tem que se recorrer aos exames complementares de diagnóstico, não
apenas laboratoriais mas também imagiológicos. Uma análise sanguínea poderá então apresentar:
- Leucocitose
- Aumento da PCR
- Discreta hiperbilirrubinémia (inferior a 4mg/dl)
- Ligeiro aumento da fosfatase alcalina e da gama GT
- Amilasémia
Estes achados significam então um processo inflamatório activado, acompanhado por uma actividade hepática aumentada.

Métodos Imagiológicos:

Raio X simples do abdómen - evidencia os cálculos radiopacos constituídos por depósitos de cálcio.
Ecografia Abdominal (hepato-bilio-pancreática) – é o mais importante exame imagiológico uma vez que é altamente sensível e especifico. Comprova a presença dos cálculos e da sua localização exacta. É importante para o diagnóstico uma vez que o médico poderá avaliar a resposta inflamatória envolvida, através da medição do espessamento da vesícula.
TAC abdominal – Permite a visualização pancreática e ultrapassa as limitações da ecografia, no caso de se verificar a presença de gás intra-abdominal e obesidade mórbida.
CPRE (Colangio Pancreatografia Retrógrada Endoscópica - A CPRE serve como um exame auxiliar de diagnóstico e como um gesto terapêutico. É realizada utilizando um endoscópio semelhante ao utilizado para efectuar a
Endoscopia. Permite visualizar o obstáculo e, se for necessário, retirá-lo.

A terapêutica deve incidir desde logo no alívio dos sintomas e pode ser conseguida através do repouso intestinal e das glândulas anexas. Deve-se hidratar bem o doente e efectuar antibioticoterapia de largo espectro, uma vez que devido ao fluxo diminuído de bílis (estase) pode haver uma colonização e infecção da Vesícula e vias biliares.
Por fim, e respondendo à questão inicial, acerca das “pedras da vesícula” que muitas pessoas trazem de recordação dum internamento hospitalar, temos a terapêutica de eleição: a Colecistectomia, que significa um procedimento cirúrgico de primeira linha, por via laparoscópica (minimamente invasivo e através duma pequena incisão no umbigo) ou pela via aberta para se retirar a vesícula biliar e os cálculos ou tumefacções neoplásicas, melhorando o fluxo biliar. Após a excisão da vesícula, não há perdas de função significativas para o doente a longo prazo.
Bibliografia

GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 11ª ed. Rio de Janeiro, Elsevier Ed., 2006
HARRISON´S, Principles of Internal medicine. MacGraw Hill Pub
ROBBINS, S. L.; COTRAN, R. S. & KUMAR, V. Patologia estrutural e funcional. 6.ed.Rio de Janeiro,Guanabara Koogan, 2000

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Esofagite por Refluxo Gastro-Esofágico - Terapêutica

Actualmente, a terapêutica mais frequentemente empregue na Esofagite por Refluxo Gastro-Esofágico (DRGE) tem por base a utilização de fármacos inibidores da secreção de ácido (HCl), produzido a partir de células parietais localizadas no estômago.

Estudos realizados ao longo dos últimos anos têm demonstrado que os anti-ácidos desempenham um papel crucial no alívio dos sintomas, tanto da úlcera péptica, como do refluxo gastro-esofágico.

Todos eles envolvem mecanismos de acção que pretendem atingir um mesmo fim:

- Redução da acidez gástrica

- Aumento da produção de prostaglandinas (protectoras da mucosa gástrica)

Quais são as classes de fármacos mais importantes?

Dentro desta classe de fármacos, aqueles que ganham maior destaque são:

1) Antagonistas dos receptores de histamina (H₂)

2) Inibidores das bombas de protões (PPI)

3) Anticolinérgicos

Retirado de: Katzung, 6ªedição

Quais são os seus mecanismos de acção?

1) Antagonistas dos receptores de histamina (H₂)

Os fármacos desta classe actuam por bloqueio competitivo dos receptores H₂ expressos nas células gástricas parietais, impedindo a secreção de ácido. Ocorre uma redução da produção de um 2ºmensageiro, o AMPc, sem o qual as bombas de H⁺,K⁺-ATPases não são capazes de libertar o ácido para o lúmen gástrico.

Apesar deste bloqueio, não é correcto afirmar que a produção de ácido esteja completamente suprimida, pelo facto de haver a nível gástrico outros receptores susceptíveis de serem estimulados por exemplo pela gastrina ou acetilcolina.

É uma terapêutica que oferece uma elevada segurança na sua utilização pelo facto de não causar acloridria total e as reacções adversas encontradas não são muito graves, como tonturas, fadiga e rash.

Como representante desta classe é utilizada a cimetidina.

2) Inibidores das bombas de protões (PPI)

O seu mecanismo de acção envolve a inibição irreversível da enzima H⁺/K⁺-ATPase a nível gástrico, o que a longo prazo pode ser prejudicial para o doente. Os diferentes PPI distinguem-se pelos diferentes locais de ligação na bomba de protões para os quais têm maior/menor afinidade, resultando evidentemente numa alteração na potência farmacológica de cada fármaco.

Atenção!

PPI tem a capacidade de se acumular nas células parietais, o que significa que o efeito inibitório é proporcional à dose administrada. Com esta terapêutica corre-se o risco de atingir um estado de acloridria em cerca de 90% com uma medicação cumulativa de 3-4 dias.

http://www.209.225.27.201/en_US/hcp/tools2.jsp

Face aos benefícios do tratamento, os efeitos adversos são em tudo semelhantes aos existentes para os antagonistas H₂, acrescentando entre outros efeitos a diarreia, cefaleias, náuseas e dores abdominais.

Um dos fármacos mais conhecidos e prescritos é o omeprazol.

3) Anticolinérgicos

Retrata uma abordagem menos popular, por apresentar resultados menos eficazes em que o controlo da secreção gástrica se baseia na modulação da inervação colinérgica.

Outras abordagens podem ser tidas em conta como é o caso de fármacos pró-cinéticos, ou seja, que aumentem a motilidade dos músculos do tracto GI (ex: metaclopramida) podendo assim intervir no alívio dos sintomas presentes no DRGE.

Qual é então a terapêutica mais comum?

Hoje em dia, a terapêutica que ganha maior destaque é sem margem de dúvidas os PPIs, pois permite uma:

- Maior rapidez no alívio dos sintomas (ex: pirose)

- Cicatrização das úlceras mais acentuada em doentes em estadios mais avançados

Perspectivas futuras

Apesar de todas estas alternativas farmacológicas, a investigação de novos alvos terapêuticos e de combinações entre fármacos para a resolução da DRGE deve ser tida em conta com o objectivo de se obter uma terapêutica o mais eficaz possível e com o menor nº de efeitos secundários.

http://www.rebuildcreditscores.com

Bibliografia

ARMSTRONG, D., Gastroesophageal reflux disease, Elsevier, 5:589–595, 2005, Canada

GOODMAN AND GILMAN, As bases da farmacologia da terapêutica, McGrawHill, 10ªedição, pág.753-767, 2005, USA

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Esofagite por refluxo gastro-esofágico

Este é um processo inflamatório crónico que resulta do contacto prolongado do conteúdo gástrico (ácido) com a camada mucosa do esófago. O contacto é feito por diminuição da capacidade esfincteriana do esfíncter esofágico inferior (EEI), que assim permite que o conteúdo do estômago volte para o esófago.

Como podemos diagnosticar a DREG (Doença de Refluxo Gastro-esofágico)?

Uma pHmetria (medições de pH – acidez) 24h permite registar os valores de pH, sendo importante registar o número e duração de episódios com valores inferiores a 4 (normal: perto de 7). Uma biopsia procura os sinais de displasia e adenocarcinoma que se podem ter desenvolvido. A Esofagomanometria utiliza-se para avaliar o peristaltismo secundário do esófago e o tónus do EEI.

A que se associa a DREG?

Hérnia do hiato

Na hérnia do hiato perde-se o gradiente de pressões entre o EEI e o estômago. O EEI passa a estar na cavidade torácica, facilitando o refluxo.

Tratamento da acalásia

A acalásia é uma situação em que o esfíncter esofágico inferior não relaxa, é uma obstrução funcional. Os sintomas são: disfagia (dificuldade na deglutição), regurgitação, dor torácica. É devida a um defeito de inervação do corpo do esófago e do EEI. Na acalásia, o EEI encontra-se ainda mais contraído e não relaxa em resposta à deglutição, devido à perda parcial de neurónios na parede do esófago. O esófago, que acumula os alimentos, aumenta, elevando o risco de pneumonia por aspiração. Sem tratamento, os pacientes vão perdendo peso, sentem dor torácica, ulceração da mucosa, infecção e em casos graves, há ruptura do esófago, que pode resultar em morte.

Ingestão de cafeína, chocolate e gorduras

Diminuem o tónus* do EEI.

*Tónus: estado de tensão/contracção em que se encontra um músculo em repouso. O EEI é composto por fibras musculares.

Posição de decúbito (deitado)

O conteúdo gástrico está mais próximo da transição gastro-esofágica nesta posição.

Álcool e Tabaco

Diminuem o tónus do EEI. O tabaco é também responsável pela diminuição do bicarbonato (neutralizador de acidez) presente na saliva.

O DREG é o produto do desequilíbrio entre os mecanismos que favorecem e os anti-refluxo. Assim sendo, quais são esses mecanismos?

Mecanismos que favorecem o refluxo

(Os mecanismos que favorecem o refluxo vão originar lesão da mucosa, que

desencadeia um processo inflamatório)

Aumento da frequência dos relaxamentos do EEI

Tónus do EEI (diminuído)

Aumento do volume ou pressão gástrica

Pode acontecer depois de uma refeição em que a pressão gástrica aumenta, por estase gástrica, obstrução do piloro (que leva à incapacidade de os alimentos saírem do estômago), entre outros.

Atraso no esvaziamento

Leva a um aumento do tempo de permanência do conteúdo no estômago.

Aumento da produção de ácido

Mecanismos Anti-refluxo

Ângulo de His

Este ângulo é o ângulo formado entre o cárdia e o esófago. Trata-se de um esfíncter fisiológico, na medida em que, quando o estômago aumenta de volume, favorece o encerramento do cárdia, diminuindo o refluxo.

Tónus do EEI (aumentado)

Peristaltismo secundário

São ondas desencadeadas pela distensão do esófago, permitindo a clearance do conteúdo.

Deglutição da saliva

Relaciona-se também com a clearance e com a neutralização do conteúdo ácido do estômago.

Como é que a DRGE se manifesta?

Pirose

Trata-se de um desconforto retroesternal conhecido por azia. Pode estar associado a regurgitação ou sensação de fluído a chegar à orofaringe. É provocada por uma hipersensibilidade da mucosa esofágica.

Dor retroesternal

Odinofagia

Dor durante a deglutição

Disfagia baixa, progressiva

Dificuldade em engolir ou mais especificamente, a sensação de obstrução ou de paragem da progressão de alimento.

Anemia microcítica e hipocrómica

Diminuição da Hemoglobina, do Volume Globular Médio e da Ferritina

Para que pode evoluir?

Cicatrização e Metaplasia Pavimentosa. A última denomina-se Esófago de Barrett, sendo que 2 a 5% dos casos evoluem para adenocarcinoma do esófago.

IMPORTANTE: O refluxo, por si só, e num único episódio não é patológico.

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