Esclerose Múltipla - Terapêutica

Em primeiro lugar é importante referir que não existe uma cura para a Esclerose Múltipla (EM). A terapêutica que tem vindo a ser aplicada em doentes com esta patologia tem como objectivo atenuar ou retardar determinados sintomas da EM. Muitos doentes não estão em nenhum regime terapêutico farmacológico, uma vez que os efeitos secundários dos fármacos utilizados são graves e apresentam risco para o doente, competindo assim ao médico e ao farmacêutico avaliar o risco-benefício da terapêutica para cada doente/caso.

A terapêutica pode então ser dividida em três:

1. Terapêutica dos surtos;
2. Terapêutica destinada a modificar a história natural da doença;
3. Terapêutica sintomática.

Terapêutica dos surtos

Num episódio agudo os fármacos normalmente aplicados são os corticosteróides. Estes fármacos são potentes anti-inflamatórios e imunossupressores. São fármacos que mimetizam hormonas produzidas pela glândula supra-renal em situações de stress que visam a regulação do metabolismo, da função cardiovascular, do crescimento e da imunidade. Vão assim encurtar o período de duração e reduzir a severidade do surto, não afectando as sequelas que possam resultar deste.

Sendo fármacos que actuam em diversas vias hormonais, ao serem administrados estamos a aumentar significativamente a concentração destas hormonas no nosso organismo. Deste modo, há uma desregulação e consequentemente muitos efeitos secundários (aumento da glicémia, debilidade muscular, alterações no comportamento, osteoporose, úlcera péptica, supressão supra-renal, entre outros).

Estes fármacos devem ainda ser usados com especial cuidado em doentes que apresentem úlcera péptica, cardiopatia ou hipertensão com insuficiência cardíaca, doenças infecciosas como a varicela e a tuberculose, psicoses, diabetes, osteoporose e glaucoma.

Terapêutica destinada a modificar a história natural da doença

Os fármacos utilizados neste tipo de terapêutica são fármacos imunomoduladores que vão actuar regulando a componente auto-imune da doença. Ou seja, vão tentar controlar o ataque que o organismo está a fazer ao seu próprio sistema nervoso. Mais uma vez, devido à sua acção sistémica, são fármacos que apresentam muitos efeitos secundários associados.

Interferão beta

É uma citocina produzida no nosso organismo que tem como função regularizar a resposta imunitária T dependente, promovendo a transformação de linfócitos Th1 e Th2. Reduzem a frequência e a severidade dos surtos e o número de novas lesões também diminui. No entanto, é ineficaz no controlo da fase progressiva da doença uma vez instalada, e não está provado que a terapêutica precoce possa atrasar significativamente o início da progressão.

No mercado existem duas formas: interferão beta-1A e interferão beta-1B. Apresentam como reacções adversas sintomas do tipo gripal, confusão mental, nervosismo, reacção no local de injecção, alterações no hemograma e hipersensibilidade. São contra-indicados na gravidez, durante o aleitamento e em doentes com insuficiência renal. É preciso especial atenção na administração a doentes com estados depressivos.

Acetato de Glatirâmero

Polipéptido sintético que mimetiza a mielina. O seu mecanismo de acção ainda não é bem conhecido, mas pensa-se que actua por modificação dos processos imunológicos que intervêm na fisiopatologia da EM. São particularmente eficazes na prevenção de surtos na EM recorrente-reminente, não havendo no entanto benefícios nas formas progressivas da doença.

O seu principal efeito secundário é reacção no local de injecção. No entanto, imediatamente após a injecção pode surgir vasodilatação, dor no peito, dispneia ou taquicardia. Deste modo, o doente terá que ser vigiado durante a primeira auto-injecção e nos trinta minutos seguintes.

Terapêutica Sintomática

O doente com EM apresenta frequentemente múltiplos sintomas neurológicos que podem ser tratados, levando a um aumento na sua qualidade de vida. A fisioterapia apresenta um grande papel neste ponto, uma vez que permite o fortalecimento muscular, o treino de marcha, a obtenção/adaptação da postura e do equilíbrio do indivíduo, entre outros. Outros aspectos que podem ser treinados/ensinados com vista ao aumento do bem-estar do doente são uma adequada adaptação a canadianas ou cadeira de rodas, a prevenção de escaras, a auto-algaliação e a utilização correcta de órtoteses (dispositivo ou aparelho destinado a corrigir, estabilizar ou modificar uma função muscular, esquelética ou neurológica).

Bibliografia:

• KATZUNG et al, Basic and Clinical Pharmacology, McGrawHill Ed., 10ª edição, 2006;
  
• Pimentel, J.; Ferro, J.; Neurologia - Princípios, Diagnóstico e Tratamento; Lidel, Lisboa 2006;
• Prontuário Terapêutico 8, Infarmed, Março de 2009.
  

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Esclerose Múltipla

A Esclerose Múltipla (EM) ou Esclerose em placas é uma patologia inflamatória crónica do Sistema Nervoso Central (SNC) de etiologia desconhecida, embora evidências apontem para um mecanismo auto-imune subjacente. É uma doença desmielinizante, que se caracteriza por inflamação e destruição selectiva da mielina do SNC, sendo que o Sistema Nervoso Periférico não é atingido.

A EM atinge o SNC com focos dispersos nos hemisférios cerebrais, com especial predomínio na substância branca periventricular, tronco cerebral, cerebelo e medula espinhal. A ordem comum de aparecimento das lesões é: medula espinhal, tronco cerebral e hemisférios cerebrais.

Em termos anatomopatológicos a doença caracteriza-se por:
• Lesões focais da substância branca (placas)
• Desmielinização e axónios relativamente preservados nas lesões mais recentes
• Gliose (formação de cicatrizes) e perda neuronal nas lesões mais antigas
• Infiltrados inflamatórios perivasculares

As manifestações da doença variam desde uma forma benigna a uma doença rapidamente progressiva e incapacitante, sendo a grande causa de incapacidade em adultos jovens.
A EM é uma doença do adulto jovem, estando a idade de início normalmente entre os 20 e os 40 anos, com o pico do diagnóstico na terceira década de vida (as manifestações são raras antes dos 15 e depois dos 60 anos). É mais frequente nos caucasianos, excepcional nos ciganos, índios americanos e esquimós, e tem, provavelmente, uma etiologia multifactorial para a qual contribuem aspectos individuais (genéticos) e factores ambientais ainda não identificados.


Nos doentes com EM existem subpopulações de células T auto-reactivas contra determinados antigénios existentes na mielina do SNC, sendo activadas por factores ainda desconhecidos que podem incluir superantigénios, infecções virais ou o próprio stress. Desta forma originam-se células Th1 activadas, que penetram no SNC, activando mecanismos imunitários que perpetuam a inflamação, criando as condições para a apoptose e morte dos oligodendrócitos e neurónios.

Pode-se então considerar três graus de lesão:
• Inflamação – defeito transitório, remissão espontânea
• Desmielinização – defeito permanente, com flutuações induzidas pelo calor; recuperação potencial, nunca completa, através de remielinização pelos oligodendrócitos
• Perda neuronal – defeito permanente, sem flutuações, sem recuperação potencial
A inflamação e a desmielinização são responsáveis pelos episódios de exacerbação da doença e os efeitos residuais que daí resultam, enquanto que a perda axonal explica a evolução progressiva da EM, condicionando uma incapacidade cumulativa e irreversível. Com a passagem do tempo a díade inflamação-reparação tende a diminuir e a neurodegeneração tende a aumentar.

O aspecto mais relevante da clínica da EM é a sua grande variabilidade. A doença pode evoluir de uma forma recorrente-remitente (por surtos, que se sucedem no tempo com periodicidade variável, geralmente um surto a cada dois anos), primariamente progressiva (progride desde o início, sem que haja individualização de surtos), secundariamente progressiva (evolução inicial recorrente-remitente, por surtos, mas depois entra numa fase progressiva) ou remitente-progressiva ou transicional (evolução insidiosa e progressiva desde o início, pontuada, no entanto, por surtos de agravamento muito bem individualizados).

Em cerca de 85% dos casos o início da doença verifica-se pela sua forma recorrente-remitente. Um surto caracteriza-se por sinais e sintomas que traduzem a presença de múltiplos focos de inflamação do SNC e desmielinização. Os sintomas instalam-se durante alguns dias e estabilizam dentro de 4 semanas, regredindo parcial ou totalmente. Um surto não é induzido pelo calor ou por febre, dura mais de 24 horas e estende-se por um período de 4 a 6 semanas, sendo que todos os sinais e sintomas neurológicos que surjam ao longo de um mês fazem parte do mesmo surto. Os surtos podem incluir novos sinais e sintomas ou consistir num agravamento de sinais pré-existentes.

O quadro clínico da EM divide-se em sinais e sintomas típicos (aparecem por lesão na substância branca, sendo mais precoces na doença) e atípicos (aparecem por lesão na substância cinzenta, surgindo em fases mais tardias da patologia).
Os sinais típicos incluem a Nevrite Óptica (constitui um surto inicial em 35% dos casos e cerca de 60% dos doentes experimentam um episódio ao longo da sua evolução), nistagmo, diplopia (causada maioritariamente por paralisia do VI par craniano, muito sugestivo de EM), vertigens, fraqueza (um dos primeiros sintomas em 48% dos doentes), espasticidade, sintomas e sinais sensitivos (inaugurais em 31% dos doentes), disfunção vesical ou sexual.
Os sintomas/ sinais atípicos incluem afasia, hemianópsia, atrofia grave da massa muscular, ataxia e demência, entre outros.


A EM é uma doença imprevisível e com prognóstico difícil de estabelecer individualmente. A incapacidade que a caracteriza resulta essencialmente de dois factores:
• Defeito cumulativo que resulta das sequelas de surtos sucessivos
• Evolução progressiva da doença, a qual irá determinar a severa incapacidade que os doentes com EM poderão vir a experimentar.

A incapacidade pode ser avaliada segundo uma escala, que se denomina EDSS – Expanded Disability Status Scale (com pontuação entre 0 e 10, atribuída pelo exame neurológico dos diferentes subsistemas funcionais). Aos 10 anos de doença é atingido um patamar EDSS de 5, em que o doente consegue percorrer 200 metros sem assistência, mas tem limitações no desempenho de um dia de trabalho. Aos 15 anos de doença atinge um EDSS de 6,5, necessitando de apoio bilateral constante. Aos 29 anos de doença atinge um EDSS de 7, necessitando de cadeira de rodas para se mobilizar.


A gravidez exerce um efeito protector na doença, com um menor número de surtos. Pelo contrário, no puerpério há uma maior susceptibilidade de sofrer surtos de exacerbação.

O diagnóstico de EM implica a demonstração da existência de duas ou mais lesões da substância branca do SNC disseminadas no espaço e no tempo e a exclusão de situações que possam apresentar um quadro clínico semelhante. Recorre-se a elementos clínicos, nomeadamente à história clínica e ao exame neurológico, e a dados fornecidos pelos exames complementares de diagnóstico, mais concretamente da Ressonância Nuclear Magnética (permite confirmar o diagnóstico de EM e compreender a sua história natural), dos Potenciais Evocados Multimodais (visuais, auditivos e somatossensitivos) e dos exames laboratoriais (imunoelectroforese do LCR).

Bibliografia
Pimentel, J.; Ferro, J.; Neurologia - Princípios, Diagnóstico e Tratamento; Lidel, Lisboa 2006

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A Visão

O nosso organismo para interpretar o ambiente que o rodeia baseia-se em cinco sentidos: a visão, a audição, o paladar, o olfacto e o tacto. É através dos vários receptores associados a estes sentidos que o organismo recebe informações sobre o meio exterior e assim assimila como é o que o rodeia. Destes cinco sentidos, vamo-nos focar neste artigo na visão.

O principal órgão associado à visão é o olho. Este encontra-se na cavidade ocular na face e é constituído por uma porção óptica – responsável por focar a imagem – e uma porção neural – responsável por transformar a imagem num padrão de potenciais de acção. Das suas estruturas anatómicas é de salientar a íris, o cristalino, a córnea e a retina.

Corte transversal do olho
(rodeadas a azul estão as estruturas que serão mencionadas ao longo do texto)

A íris (parte colorida do olho) é constituída por um músculo liso circular e um músculo liso radial. No centro da íris encontra-se a pupila (parte negra do olho). Esta estrutura reage à intensidade luminosa. Assim, se houver grande intensidade o músculo circular vai contrair e provocar miose (diminuição do diâmetro da pupila); se houver pouca intensidade o músculo radial vai contrair e provocar midríase (aumento do diâmetro da pupila).
O cristalino e a córnea são responsáveis por focar os raios de luz, de maneira a formar a imagem na retina. Os raios ao contactarem com superfícies diferentes são refractados (mudam de direcção) e são assim direccionados para a retina. O cristalino tem ainda como função ajustar a imagem consoante a distância. Deste modo, para focar um objecto distante o cristalino vai-se apresentar com uma forma mais plana, oval; para focar um objecto próximo vai-se apresentar com uma forma esférica. A sua conformação é controlada pela contracção e relaxamento do músculo ciliar.
Na retina encontram-se as células fotorreceptoras: os bastonetes e os cones. Os bastonetes são mais sensíveis e respondem a níveis muito baixos de iluminação, enquanto os cones são menos sensíveis e respondem apenas quando a luz é brilhante. Existem ainda três tipos de cones. Cada um deles absorve em comprimentos de onda diferentes, isto é, absorve cores diferentes: um absorve no azul, outro no verde e outro no vermelho (o nosso cérebro funciona com um sistema cromático igual ao da televisão: RGB = Red, Green, Blue – a conjugação destas três cores irá originar todas as outras).

Células responsáveis pela captação da imagem (bastonetes e cones)

Ao contrário dos outros tipos de receptores, estes encontram-se despolarizados em repouso e respondem ao estímulo com hiperpolarização (diminuição do potencial de membrana). Quando se dá esta variação, a mensagem é enviada através dos nervos ópticos para o córtex visual (no lobo occipital), é descodificada e origina-se a imagem.

"Trajecto" da imagem até ao córtex visual

Bibliografia:

VANDER, e outros, Fisiologia Humana - Os mecanismos das funções corporais, 9ª Edição, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2006

NETTER, Frank H., Atlas of Human Anatomy

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Entamoeba coli e Entamoeba histolytica

Entamoeba coli e Entamoeba histolytica são parasitas unicelares que vivem no intestino grosso de humanos e animais. A E. histolytica existe sob duas formas durante o seu ciclo de vida: forma vegetativa (trofozoíto) e a forma quística (quistozoíto).
A transmissão directa ocorre através do contacto com fezes infectadas. É mais provável que a amibose se propague entre os que vivem em condições de higiene precárias do que entre aqueles que não vivem desse modo; também se torna mais provável o seu contágio por contacto sexual desprotegido. A transmissão indirecta dos quistos é mais frequente nas zonas com más condições sanitárias, como os campos de trabalho, e em geral nos países em desenvolvimento com climas bastante quentes e húmidos. As frutas e verduras podem contaminar-se quando crescem em terra fertilizada com adubo humano ou quando são lavadas com água contaminada.

Ciclo de Vida

O ciclo de vida de Entamoeba coli e Entamoeba histolytica divide-se em ciclo biológico e ciclo patogénico.
O ciclo biológico é do tipo monoxeno e inicia-se pela ingestão de quistos maduros. Estes passam pelo estômago e como são resistentes à acção dos sucos gástricos, passam pelo intestino delgado chegando ao início do intestino grosso onde ocorre o desenquistamento, com saída do metaquisto. Em seguida o metaquisto sofre sucessivas divisões mitóticas, dando origem aos trofozoítos. Estes migram para o intestino grosso e colonizam a mucosa intestinal e ai vivem como comensais. Através de sucessivas divisões transformam-se em quistos que são eliminados nas fezes.
O ciclo patogénico ocorre quando os trofozoítos invadem a submucosa intestinal, formando úlceras onde se multiplicam activamente, de tal forma que podem romper a parede e, através da circulação portal, atingir outros órgãos como o fígado, e posteriormente o rim, cérebro, pulmão e/ou pele. O trofozoíto encontrado nestas úlceras está na forma invasiva ou patogénica, estes são extremamente activos e hematófagos.

A Amibose é a infecção do homem com ou sem manifestação clínica, aparecendo sobretudo em zonas tropicais, de clima quente e húmido e com poucas condições de higiene. É estritamente humana e está ligada ao perigo fecal, provocando principalmente distúrbios intestinais e hepáticos.
Sabe-se que a evolução da patologia ocorre por invasão dos tecidos pelos trofozoítos. E. histolytica tem um efeito letal sobre a célula e para isso necessita de uma forte adesão ao epitélio. Esta adesão é mediada por lectinas e culmina em fagocitose, os movimentos amebóides e a produção de enzimas proteolíticas favorecem a progressão e destruição dos tecidos. Ao atingir a mucosa, os trofozoítos, multiplicam-se e prosseguem o processo de penetração nos tecidos sob a forma de úlceras. As amibas podem acabar por entrar na circulação enviando metásteses para outros órgãos.

Manifestações Clinicas
Sinais mais comuns: Diarreia, obstipação intermitentes, flatulência, dores abdominais, fezes com muco e sangue e febre.
Por vezes, os trofozoítos originam uma perfuração intestinal. A libertação do conteúdo intestinal para dentro da cavidade abdominal causa uma grande dor na zona agora infectada (peritonite), o que requer atenção cirúrgica imediata.
A invasão por parte dos trofozoítos do apêndice e do intestino que o rodeia pode provocar uma forma leve de apendicite. Durante a cirurgia da apendicite podem espalhar-se por todo o abdómen. Como consequência, a operação poderá ser atrasada de entre 48 a 72 horas com o objectivo de eliminar os trofozoítos mediante um tratamento com fármacos.
No fígado pode formar-se um abcesso cheio de trofozoítos. Os sintomas consistem em dor ou mal-estar na zona que se encontra acima do fígado, febre intermitente, suores, calafrios, náuseas, vómitos, fraqueza, perda de peso e, ocasionalmente, uma ligeira icterícia.
Em certos casos, os trofozoítos disseminam-se através da corrente sanguínea, causando infecção nos pulmões, no cérebro e noutros órgãos.
A pele também é, por vezes, infectada, especialmente em torno das nádegas e nos órgãos genitais.

Diagnóstico e Terapêutica
O exame de fezes detecta o parasita com alguma facilidade. A forma mais invasiva depende do que chamamos de exames de imagem (tomografia computadorizada, ecografia ou ressonância magnética). Algumas vezes para confirmação diagnóstica, além do exame de imagem, usam-se agulhas finas para puncionar os abscessos. Nas formas mais invasivas, quando o diagnóstico não for possível por identificação do quisto utiliza-se exames de sangue para a detecção da presença de anticorpos contra o parasita.
O fármaco mais utilizado é um antimicrobiano com nome de metronidazol, mas existem outros com uso recomendado para circunstâncias específicas. O tempo de tratamento pode variar conforme o comprometimento da pessoa. Às vezes, quando há a formação de abscessos hepáticos, pode ser necessário aspirá-los com agulha para diagnóstico ou tratamento, muito raramente estes casos irão a cirurgia.
O diagnóstico laboratorial de amibose intestinal faz-se com a recolha de, pelo menos, 3 amostras de fezes para detecção de quistos ou trofozoítos. É também feito teste serológico que dará positivo em caso de infecção a longo prazo. Pode-se também, caso necessário, recorrer-se a uma biopsia para análise do tecido intestinal.
A pesquisa de antigénios e anticorpos faz-se pelo método de ELISA e PCR.

Bibliografia
•Rey, L. 2005. Parasitologia. (3º Edição) Guanabara Koogan
•Neves, David Pereira; De Melo, A.L; Linardi, P.M; Vitor, R.W.A. 2004. Parasitologia Humana (11ª Edição). Atheneu.

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Bacteriologia - Introdução

As bactérias são organismos procariontes e unicelulares pertencentes ao reino Monera e essenciais para a manutenção de qualquer ecossistema. A sua estrutura é constituída por uma parede celular, externa, constituída por peptidoglicano e que lhes atribui a sua forma, uma membrana plasmática na parte interna da parede semelhante à das células eucariotas, citoplasma no qual estão dispersos os outros organelos bem como o material genético, o DNA. Por este se encontrar disperso numa estrutura designada nucleóide, que não possui membrana, as células bacterianas são designadas de procariotas.
Algumas espécies possuem um (ou mais) apêndice especializado responsável pela mobilidade bacteriana denominado de flagelo. Estes podem inserir-se na zona polar da célula como o que observamos na imagem ou distribuirem-se por toda a superfície da célula, influenciando assim o tipo de movimento que a bactéria possui. Existem ainda umas estruturas mais pequenas com aspecto de “pêlos” - pilis ou fímbrias - que revestem toda a superfície da bactéria tendo como função ajudar na adesão a superfícies e na colonização e infecção das mucosas do hospedeiro.

Estes microorganismos apresentam de uma forma geral uma de duas formas: os cocos ou os bacilos. Os cocos são formas esféricas que podem existir como células individuais ou associadas em arranjos característicos (diplococcus, estreptococcus, estafilococcus, entre outras). Já os bacilos são formas alongadas existindo formas espiriladas ou encurvadas que podem ser rígidas, os espirilos ou flexíveis, tomando a designação de espiroquetas. Estes também podem existir como células isoladas ou agregados em cadeias.

Tal como os outros microorganismos, as bactérias podem ser muito importantes quer para os ecossistemas que nos rodeiam quer para o próprio organismo humano. Isto porque muitas delas vivem em simbiose com os restantes seres do ecossistema, criando mesmo condições para que estes sobrevivam.

No corpo humano, são vários os locais colonizados (a pele, a cavidade oral, parte do trato grastrointestinal como o intestino, entre outros) por uma mistura de espécies bacterianas, a microbiota normal do organismo. Na maioria das vezes isso não é prejudicial, no entanto, quando existe uma diminuição das nossas defesas pode surgir situação patológica. Existem ainda outras espécies que sendo patogénicas, causam doença sempre que invadem o organismo humano podendo ser responsáveis por situações patológicas graves.
Mais à frente no nosso blog iremos abordar diversas doenças causadas por bactérias.

Bibliografia:
- Diapositivos de Aulas Teóricas de Bacteriologia, Prof.José Moniz Pereira, Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa, Ano 2009/10

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Hipertensão Arterial - Terapêutica

A manutenção da pressão arterial dentro dos seus limites pode ser conseguida através do uso de determinadas medidas gerais, como cuidados na dieta e hábitos de vida. Uma dieta hipossalina, de acordo com as indicações do médico, ou então, caso o paciente apresente excesso de peso, uma dieta hipocalórica com vista ao seu emagrecimento, podem ser suficientes para o controlo da hipertensão arterial ligeira.

Além disso, é igualmente importante, por exemplo: não fumar, fazer exercício físico regularmente e evitar situações de stress, recorrendo a técnicas de relaxamento ou a apoio psicoterapêutico, caso seja considerado oportuno.

Quanto à terapêutica farmacológica da hipertensão arterial podemos dividir os fármacos em diferentes grupos consoante o seu mecanismo de acção, assim sendo temos:

• Depressores da actividade do SNS / Simpaticolíticos
• Vasodilatadores directos
• Diuréticos
• Bloqueadores dos Canais de Cálcio (Ca²⁺)
• Modificadores do eixo renina-angiotensina-aldosterona / Inibidores da ECA

Depressores da actividade do SNS / Simpaticolíticos:

Estes fármacos evitam os estímulos provenientes do sistema nervoso autónomo, como tal provocam redução da actividade cardíaca (efeito ionotrópico e cronotrópico negativo), inibição da libertação da renina, inibição pré-sináptica da libertação da noradrenalina, sensibilização da parede vascular a vasodilatadores endógenos (prostaglandinas, histamina), inibição ou redução da actividade da tirosina-hidroxilase e dopamina beta hidroxilase e dilatação das artérias de pequeno e médio calibre, o que acaba por contribuir para a descida da pressão arterial.

São exemplos de fármacos deste grupo os bloqueadores alfa e beta-adrenérgicos como: Metildopa, Clonidina, Guanfacina, Trimetafano, Guanetidina, Reserpina, Propranolol, Atenolol, Metoprolol, Betaxolol, Acebutolol, Nadolol, Timolol, Pindolol, Prazosina, Fenoxibenzamina, Fentolamina, Doxazosina, Labetalol, Carvedilol.

Vasodilatadores Directos:

Estes fármacos actuam directamente sobre o músculo liso das artérias de pequeno e médio calibre, provocando um efeito relaxante, a sua dilatação, diminuindo a resistência vascular periférica secundária e promovendo a descida da pressão arterial.

São exemplos de fármacos deste grupo: Hidralazina, Minoxidil (muito potente, deve ser utilizado em associação com um bloqueador beta e diurético e o seu uso deve ser reservado para tratamento de hipertensões graves refractárias a terapêuticas menos eficazes), Diazóxido (dilatador arteriolar) e Nitroprussiato de sódio (vasodilatador potente, administrado por via parental, utilizado no tratamento das emergências hipertensivas bem como na insuficiência cardíaca grave).

Diuréticos:

Estes fármacos são muito variados e actuam sobre várias partes do rim. A acção destes medicamentos provoca uma maior eliminação renal de água e sais, o que leva a uma diminuição do volume de sangue circulante e, por fim, da pressão arterial.

São exemplos de fármacos deste grupo: Inibidores da Anidrase Carbónica (actuam no tubo contornado proximal: Acetazolamida), Diuréticos osmóticos (actuam no tubo contornado proximal e ramo ascendente da Ansa de Henle: Manitol, Ureia, Glicerina, Isosorbido), Diuréticos da Ansa de Henle (actuam no ramo ascendente da Ansa de Henle: Furosemida, Ác. Etacrínico, Torasemida), Inibidores do Co-transporte de Na⁺-Cl^- : Tiazidas (actuam no ramo ascendente da Ansa de Henle e tubo contornado distal: Clorotiazida, Hidroclorotiazida) e Anticaliuréticos (actuam no tubo contornado distal e tubo colector: Triamterene, Amiloride).

Bloqueadores dos Canais de Cálcio (Ca²⁺):

Surgiram primeiro como anti-arritmicos, utilizando-se só mais tarde as suas propriedades vasodilatadoras para o tratamento da hipertensão arterial. Estes fármacos actuam sobre a musculatura das paredes das artérias de pequeno e médio calibre, bloqueando os canais de cálcio, cuja actividade é fundamental para a contracção muscular. Desta forma, evita-se a constrição das ditas artérias, o que permite uma vasodilatação periférica e a consequente descida da pressão arterial.

São exemplos de fármacos deste grupo: Nifedipina (possui um máximo de efeitos vasodilatadores e um mínimo de efeitos cardíacos), Verapamil (efeito vasodilatador menos marcado que a nifedipina, mas por outro lado com acções cardíacas mais potentes) e Diltiazem (ocupa um lugar intermédio entre a nifedipina e o verapamil).

Modificadores do eixo renina-angiotensina-aldosterona / Inibidores da ECA

Estes fármacos actuam por inibição da actividade da angiotensina II, uma substância produzida quando os níveis de renina, uma enzima secretada pela células justaglomerulares dos rins, aumentam na corrente sanguínea. A angiotensina II apresenta efeito hipertensor, na medida em que provoca uma intensa vasoconstrição periférica e estimula a produção de aldosterona, uma hormona que proporciona a retenção de água e sais nos rins, o que faz aumentar a pressão arterial. Por esta razão, sempre que se neutralize a actividade da angiotensina II, obtém-se um efeito hipotensor, porque ao não haver retenção de água e solutos, a pressão arterial vai diminuir.

São exemplos de fármacos deste grupo: Os inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina - ECA (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Benazepril, Fosinopril, Moexipril,) e Inibidores competitivos dos receptores da angiotensina II (AT₁ – Losartan e Valsartan e AT₂).

Fig. Eixo Renina-Angiotensina-Aldosterona

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Hipertensão Arterial

A Hipertensão Arterial (HTA) é uma das doenças com maior prevalência a nível mundial, estimando-se que nos próximos 15 anos a sua prevalência aumentará em 60% de novos casos de hipertensão. Actualmente, em Portugal a HTA tem uma prevalência de 43,7%. A grande importância desta patologia prende-se com o facto de a maior parte das doenças cardiovasculares (AVC, Síndromes Coronários Agudos, Insuficiência Cardíaca, Doença Arterial Periférica…) apresentarem um risco aumentado na presença da HTA.

 

Não é considerada uma doença única, mas sim uma síndrome com múltiplas causas. Na maior parte dos casos, esta causa mantém-se desconhecida e consideramos a HTA Essencial ou Primária (cerca de 90 a 95% dos casos); já a HTA Secundária (cerca de 5 a 10% dos casos) é baseada no conhecimento de uma causa primária, mas no fundo a separação dos termos é quase indistinta e artificial.

 

 

A Tensão/Pressão Arterial

 

É uma expressão que se refere à pressão que o sangue exerce sobre as paredes dos vasos sanguíneos, sendo que é igual ao produto do débito cardíaco (volume de sangue ejectado pelo coração no final da sístole) pela resistência periférica (dos vasos).

                        PA = DC x RP

Por sua vez, o débito cardíaco depende da frequência cardíaca (nº de batimentos do coração por minuto), do inotropismo (contractilidade do músculo cardíaco) e da volémia (volume de sangue existente no organismo).

 Classificação dos níveis de PA:

• Óptima – Sistólica <120; Diastólica <80.
• Normal - Sistólica 120-129; Diastólica 80-84.
• Normal Alta – Sistólica 130-139; Diastólica 85-89.
• HTA ligeira – Sistólica 140-159; Diastólica 90-99.
• HTA moderada – Sistólica 160-179; Diastólica 100-109.
• HTA grave – Sistólica >/=180; Diastólica >/= 110.
• Hipertensão Sistólica Isolada – Sistólica >/=140; Diastólica <90.

 

Controlo da PA

Papel do Rim:

·         O rim é fundamental no controlo da PA. Quando ocorre um aumento da PA, a pressão hidrostática peritubular aumenta, e automaticamente a absorção do sódio é diminuída, havendo maior excreção de sódio na urina, que é acompanhada pela excreção de água. Isto implica a redução da volémia, levando à diminuição da PA.

·         No caso do hipertenso, existe um aumento da resistência vascular renal, o que leva a um aumento da fracção de filtração. Assim, aumenta a reabsorção de sódio e o aporte de proteínas ao rim encontra-se aumentado, o que leva ao aumento da pressão oncótica peritubular.

·         Com a hiperperfusão dos tecidos, o rim actua por auto-regulação exercendo uma vasoconstrição que origina um aumento da resistência periférica renal, com aumento da PA. Isto implica uma normalização da excreção de sódio e água para estabilização da volémia. Conclui-se então, que para o hipertenso conseguir a mesma excreção de sódio e água que um normotenso, são necessários valores tensionais mais elevados.

·         As unidades funcionais do rim são os nefrónios e, como todos os outros tecidos, estes ao longo do tempo também vão envelhecendo e perdendo a capacidade de filtração. Num hipertenso, esta perda ocorre muito mais precocemente, o que desencadeia um processo de hiperfiltração por parte dos restantes nefrónios. Desenvolve-se assim uma esclerose glomerular por disfunção endotelial (os níveis elevados de PA nos capilares renais provoca lesão no endotélio). Isto faz com que aumente a retenção de sódio e, consequentemente, de água, levando a um aumento da volémia, com consequente aumento da PA, tornando-se este processo num ciclo vicioso.

 Papel do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA)

·         Este é um sistema que faz a auto-regulação da PA, através da estabilização dos níveis da volémia. Quando existe uma diminuição da PA, o parênquima renal produz a Renina, que é uma pro-enzima  que cataliza a transformação do Angiotensinogénio (produzido no fígado) em Angiotensina I. Esta é transformada em Angiotensina II nos pulmões (em maior parte) pela Enzima Conversona da Angiotensina I (ECA) e no endotélio renal. A Angiotensina II, através da actuação em diferentes receptores, conduz a um aumento da actividade simpática do sistema nervoso (que leva a um aumento da FC e do inotropismo, tentando aumentar o débito cardíaco e assim a PA), aumenta a reabsorção de sódio e cloro, com consequente retenção de água, aumentado a volémia (processo levado a cabo pela libertação de Aldosterona pela glândula supra-renal), vasoconstrição arterial periféria, produção de Hormona Anti-Diurética (ADH, que permite a reabsorção de água a nível renal, e remodelação cardíaca das fibras musculares (permite um ligeiro aumento do inotropismo). Todos estes mecanismos levam a um aumento da PA.

·         Na HTA essencial, o SRAA encontra-se hiperactivo: retenção crónica de sódio e água, libertação crónica de aldosterona, hiperestimulação do Sistema Nervoso Simpático, hipertrofia cardíaca…

Papel do Síndrome Metabólico

·         Entidade patológica que envolve uma série de alterações a nível do perfil lipídico, glicémico e vascular do organismo. Está relacionado com obesidade, dislipidémia, insulino-resistência e alterações tensionais.

·         A insulina actua directamente nas artérias periféricas, causando a sua vasodilatação, enquanto que por outro lado existe a activação do S.N. Simpático, havendo um equilíbrio de efeitos. No caso da resistência à insulina, não se verifica este efeito vasodilatador, mas a activação do SNS permanece. Observa-se então uma hiperinsulinémia (com efeito anti-natriurético, ou seja, de retenção de sódio e de água, consequentemente), crescimento vascular, vasoconstrição e hiperglicemia/hiperlipidémia.

Papel do Endotélio Vascular

·         Na HTA há disfunção endotelial, por lesão directa, devido ao aumento da PA e da resistência vascular. Esta situação conduz à diminuição da produção de substâncias vasodilatadores como o Óxido Nítrico. Deste modo, há um predomínio das substâncias vasoconstritoras e promotoras da proliferação celular, levando à vasoconstrição e à hipertrofia vascular. Por outro lado, existe a libertação de radicais livres de oxigénio devido à lesão endotelial directa e ao aumento do stress oxidativo, o que aumenta os danos no endotélio.

Patofisiologia da HTA

            A HTA é definida generalizadamente como PA superior a 140/90 mmHg em adultos, detectada pelo menos em 3 visitas consecutivas ao médico.

A causa mais comum de HTA é a resistência arterial periférica aumentada, sendo que um aumento prolongado do débito cardíaco também pode ser causa (sendo que o aumento do volume sanguíneo, em indíviduos com excesso de mineralocorticóides ou insuficiência renal, pode contribuir para esta causa). O aumento da viscosidade do sangue, se for marcada, também pode aumenta a PA.

Clinicamente, a HTA em si mesma não é causadora de sintomas. Alguns sintomas gerais estão associados à HTA, mas não são específicos da doença, já que normotensos também os podem apresentar: cefaleias, cansaço, tonturas. Sendo assim, muitos dos casos de HTA são diagnosticados em consultas de rotina ou por desenvolvimento de complicações associadas com a HTA, como por exemplo o Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) que possui uma clínica específica. É por esta razão que a HTA é muitas vezes chamada de “doença silenciosa”.

Fisicamente, os achados clínicos estão ausentes na HTA recente, sendo que são muito mais observáveis nos casos avançados e mais graves. Dentro destes, inclui-se a nível do sistema ocular a Retinopatia Hipertensiva (arteríolas estreitas, observadas a fundoscopia) e o Papiledema (hemorragias e exsudados na retina, acompanhados do edema do nervo óptico); o débito cardíaco aumentado prolongado contra um aumento da resistência periférica pode levar a alterações cardíacas, vistas a partir do Electrocardiograma e do Ecocardiograma, que demonstram um alargamento das cavidades cardíacas, originando a Hipertrofia Ventricular , podendo originar ou exacerbar a Insuficiência Cardíaca (aguda – Edema Agudo do Pulmão; crónica – Insuf. Card. Congestiva), e pode desenvolver Disritmias (problemas na condução eléctrica do sistema cardionector); quando associada à Aterosclerose, pode haver desenvolvimento da patologia para outras complicações cardíacas como os Síndromes Coronários Agudos, nos quais se inclui o EAM, e vasculares como embolias e hemorragias que originam os AVC’s (Isquémicos e Hemorrágicos, respectivamente); outra complicação da HTA severa é a Encefalopatia Hipertensiva, que têm como sintomas a confusão, alterações da consciência e convulsões (estando associado a espasmos arteriolares cerebrais e a edema cerebral); o prolongamento de uma HTA não tratada pode originar problemas renais, considerando-se a Insuficiência Renal (a presença de microalbuminúria, 30 a 300mg na urina de 24h ou 20 a 200mg por litro de urina, é considerada um factor de risco cardiovascular importante).

  

Etiologia da HTA Secundária

            A HTA Secundária ocorre quando a subida dos valores tensionais tem uma origem num problema específico e potencialmente tratável.

            Deve-se suspeitar de HTA Secundária quando:

o   Apresenta início súbito;

o   Aparece em idades extremas (abaixo dos 30 e acima dos 50 anos);

o   Apresenta uma progressão acelerada;

o   Apresenta alterações retinianas vasculares;

o   Apresenta alterações artropáticas com esclerose ausente/insignificante.

  

Dividimos então a origem da HTA Secundária em:

·         Renal

o   Estenose da artéria renal

o   Glomerulonefrite

o   Nefropatia de refluxo

o   Doença Poliquística Renal

o   Pielonefrites crónicas

·         Cardiovascular

o   Coartação da Aorta

·         Endócrina

o   Hiperaldosteronismo

o   Feocromocitoma

o   Síndrome de Cushing

o   Hiperparatiroidismo

o   Síndrome Adrenérgico

o   Hiper/Hipotiroidismo

 

Deste modo, a apresentação clínica da HTA difere de acordo com a patologia de base, sendo que o tratamento da patologia leva ao desaparecimento da HTA.

 

 

 

Bibliografia: Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th edition.

 

 

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Depressão - Terapêutica

Como já foi constatado na publicação anterior, a Depressão não se manifesta da mesma forma em todos os indíviduos. Desta forma, a objectividade no processo de estabelecimento de um diagnóstico complica-se e torna-se quase necessário um regime de “tentativa” para conseguir adaptar, ao doente, um plano terapêutico mais personalizado. Assim sendo, torna-se necessária a análise de inúmeros factores que tentam indicar o melhor caminho para a elaboração do plano terapêutico do doente.

A terapêutica anti-depressiva tem a sua base em vários grupos de fármacos, conforme o tipo de depressão com a qual se esteja a lidar ou conforme o tipo de sintomas que se queiram contrariar. Deste modo, podemos enunciar vários grupos como:

a. Os anti-psicóticos;

b. Hipnóticos;

c. Outros medicamentos com acção sobre perturbações afectivas.

As Perturbações Afectivas (que incluem a Doença Bipolar, a Depressão Major e as Depressões Reactivas – resultantes das condições de vida de cada um) representam o grande grupo responsável pela maior parte daquilo que é vulgarmente caracterizado como Depressão.

Numa tentativa de melhorar a qualidade de vida dos doentes e tentar reverter a situação de depressão, existem várias classes de fármacos com acção distinta, destacando-se:

a. Antidepressivos (que incluem os fármacos Tricíclicos, Heterocíclicos, Inibidores da Monoamina Oxidase (IMAO) e ainda

os SSRI (sigla inglesa para Inibidores Selectivos da Recaptação da Serotonina));

b. Anti-maníacos (Lítio).

No entanto, tendo em conta que, normalmente, a depressão tem sempre outros problemas associados, nomeadamente distúrbios de sono ou psicoses associadas, é frequente a administração concomitante de outras classes de fármacos como:

a. Anti-psicóticos;

b. Hipnóticos (dos quais se destacam as Benzodiazepinas, os Barbitúricos, os Anti-histamínicos e, ainda, os fármacos sedativo-hipnóticos).

Fármacos Tricíclicos e Heterocíclicos

Estes fármacos apenas diferem na sua estrutura química, sendo os fármacos heterocíclicos agrupados em fármacos de 2ª ou 3ª geração. Constituem, portanto, uma melhoria a nível terapêutico relativamente aos fármacos tricíclicos.

Os fármacos tri

cíclicos e os heterocíclicos de 2ª geração actuam, essencialmente, através do bloqueio da recaptação de noradrenalina e serotonina, aumentando assim os níveis de neurotransmissores junto aos receptores. Já os heterocíclicos de 3ª geração apresentam uma actividade antagonista dos receptores de serotonina 5-HT2A ou 5-HT2C. Estudos comprovam que doentes suicidas têm um número maior destes receptores no córtex frontal e que também têm um papel de destaque nos sintomas negativos da esquizofrenia, sendo por este motivo que os heterocíclicos de 3ª geração deverão ser os fármacos eleitos para distúrbios deste tipo, pois além de terem uma maior eficácia, são os que produzem menos efeitos adversos.

Como exemplos podemos destacar a Amitriptilina e a Imipramina como fármacos tricíclicos, a Amoxapina e a Trazodona como heterocíclicos de 2ª geração e a Mirtazepina, a Nefazodona e a Venfalaxina como heterocíclicos de 3ª geração.

Os fármacos tricíclicos, por serem os menos “desenvolvidos” no contexto terapêutico actual, são aqueles que podem induzir maior número de efeitos adversos, dos quais se podem destacar sonolência, obstipação, arritmias, aumento de peso, entre outros.

Inibidores da Monoamina Oxidase (IMAO)

Estes fármacos actuam pela inibição (reversível ou irreversível) de uma enzima responsável pela degradação de noradrenalina e serotonina nas terminações nervosas. Assim, produz-se um aumento dos níveis de neurotransmissores nas vesículas pré-sinápticas. Existem dois tipos de enzimas (MAO-A e MAO-B) para os quais os fármacos não são selectivos.

Quimicamente, estes fármacos dividem-se em hidrazidas, que têm uma acção irreversível, como a Fenelzina e a Isocarboxazida; e em não-hidrazidas, que têm uma acção não irreversível, mas prolongada, como é o caso da Tranilcipromina.

Como efeitos adversos, os IMAO podem induzir hipotensão postural, secura da boca, enxaquecas e aumento de peso.

Inibidores selectivos da Recaptação da Serotonina

Estes fármacos, como a Fluoxetina, a Paroxetina e a Sertralina têm a capacidade de in

ibir a recaptação da Serotonina pelos neurónios, fazendo aumentar os níveis deste neurotransmissor nas fendas sinápticas, disponibilizando uma maior quantidade de serotonina para ligação aos seus receptores, de forma a compensar o défice de serotonina que causam alguns dos sintomas da depressão. Apresentam a particularidade de terem baixa actividade sobre o Sistema Nervoso Autónomo.

Relativamente a efeitos adversos, podem induzir ansiedade, insónias, erupções cutâneas, redução da líbido e disfunção sexual.

Anti-maníacos: Lítio

O Lítio será, provavelmente, o fármaco mais usado em casos de depressão grave, sendo activo, especialmente, na fase maníaca da depressão. Actua por redução dos níveis de PIP2 (fosfatidilinositol bifosfatado) nas terminações nervosas, influenciando o metabolismo celular através da modificação dos fluxos de cálcio entre os vários compartimentos, modificando os potenciais de membrana e, consequentemente, a transmissão dos sinais eléctricos essenciais ao funcionamento do sistema nervoso.

Por ser um fármaco com baixo índice terapêutico, torna-se necessário um forte controlo, que pode incluir análises regulares para determinar os seus níveis séricos.

Pode induzir tremor, náuseas, vómitos, confusão, convulsões e insuficiência renal, conforme as concentrações presentes no organismo. Apresenta ainda a desvantagem de ser fetotóxico.

Anti-psicóticos/Hipnóticos

Estes fármacos são vulgarmente administrados de forma concomitante com antidepressivos, de forma a inverter alguns dos sintomas comuns nos vários tipos de depressão, especialmente os distúrbios de sono ou psicoses que possam, inclusivamente, estar na origem da depressão. Assim sendo, como se trata de um assunto mais complexo, deverá ser abordado em publicações futuras, de forma mais pormenorizada e com uma melhor adequação ao contexto em que são utilizados este tipo de fármacos.

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